InstagramPublié le : 13/02/2013
La dernière décennie a vu l'Etat se décharger d'une partie de ses fonctions sur des agences. Dans le champ de l'action sociale et médico-sociale, aujourd'hui, plusieurs d’entre elles ou organismes de ce type, ont à assurer des fonctions d'observation des problématiques (par exemple, celles liées au handicap ou à la protection de l'enfance), de développement et de suivi de l'évaluation, de promotion d’actions de coopérations, d’innovations… et de soutien à la performance.
La révision générale des politiques publiques, et aujourd’hui, la modernisation de l’action publique, interrogent désormais la pertinence et l'efficience de cette multiplication d’organismes porteurs de missions spécifiques dans un même champ.
Qu'en est-il pour le champ social et médico-social ?
La multiplication des agences, reflet de la diversité et de la complexité des questions qu’il convenait de traiter, fut notamment dans un premier temps un facteur d'implication des parties prenantes (représentants de l'Etat, des collectivités territoriales, des organismes de protection sociale, des usagers, des associations et organismes gérant des institutions sociales et médico-sociales, des personnels, etc.) dans l'adaptation des actions et des pratiques à l'évolution des besoins et des attentes des usagers.
En revanche, aujourd'hui, cette multiplication d’instances ne semble plus être en mesure de soutenir cette évolution. Il en est notamment ainsi de la fonction d'observation et de mise en cohérence des systèmes d'information afin de permettre une analyse aux différents niveaux territoriaux (national, régional et départemental).
Autre élément déterminant, les restrictions budgétaires militent pour que le secteur s'empare de cette question avec un souci d'efficience plutôt que d’en subir une gestion à dominante comptable.
L'optimisation de l'organisation des agences est désormais souhaitable. Pour être pertinente elle doit :
• Accompagner l'évolution positive du champ,
• Prendre en compte la spécificité de l'action sanitaire d'une part, de l'action sociale et médico-sociale d'autre part et renforcer l'articulation et la complémentarité entre ces deux champs.
Par ailleurs, le rapport Bur sur les agences sanitaires, de Juillet 2011, a identifié la pertinence d'un modèle de dirigeance qui facilite l'appropriation de ces évolutions, en l'occurrence l'évaluation, par les acteurs de terrain. Il analyse en particulier le mode de co-construction des recommandations de bonnes pratiques dans le secteur social et médico-social. Il pointe que leur définition, par des groupes de travail réunissant experts, usagers et professionnels, en articulation avec le triptyque Direction Générale, Comité Scientifique et Comité d'Orientation Stratégique, s'appuyant sur l'expérience du terrain, aboutit à des recommandations dont la pertinence est reconnue par les parties intéressées et dont l’appropriation par les acteurs du secteur est ainsi favorisée.
Le champ social et médico-social a ainsi dépassé ses préventions historiques contre les concepts de l'évaluation et de la qualité du service rendu. La dernière enquête de l’ANESM, dont les résultats sont en cours de publication, montre que près de 90 % des ESSMS sont entrés dans une démarche évaluative et que 75 % ont rédigé leur rapport d’évaluation ou sont sur le point de le finaliser. D’autre part, 85 % des ESSMS prévoient d’avoir réalisé l’évaluation externe dans les délais fixés par la loi. La nécessaire implication des acteurs a ainsi permis la réussite du processus engagé par la loi du 2 janvier 2002.
Si dans ce contexte le champ de l’action sociale et médico-sociale intègre progressivement, dans ses références professionnelles, le contenu et l'esprit des recommandations de bonne pratique, en revanche l'ANAP, qui intervient elle aussi dans le champ social et médico-social, ne les a pas intégrées. Outre que cela induit un manque de cohérence entre les priorités partagées en termes de qualité des accueils et accompagnements et les objectifs liés aux contraintes budgétaires, cette distorsion entraîne un fort risque de démobilisation des acteurs de terrain.
D’autre part, malgré des expériences encourageantes, les champs spécifiques du sanitaire et de l'action sociale et médico-sociale restent insuffisamment articulés. Ceci ne peut être dépassé tant que ce dernier ne s'est pas unifié dans une identité spécifique et reconnue pour tenir une place plus repérable et constructive dans le dialogue avec les acteurs du champ médical et hospitalier.
Enfin le champ de l’action sociale et médico-sociale continue à souffrir d'un éclatement persistant des fonctions d'observations des besoins et des pratiques, d'évaluation des politiques sociales et médico-sociales, de développement de la qualité des accompagnements et de performance dans la gestion des activités. Cette situation de dispersion entraîne un manque d'efficacité et des surcoûts tout en ne faisant pas sens pour les acteurs.
Sans reprendre la question de la spécificité du sanitaire au regard de celle du social et médico-social, l'hypothèse énoncée par certains de l’absorption de l’ANESM par la HAS briserait l’élan essentiel impulsé via la démarche évaluative au sens de la Loi 2002-2 :
• D’une part, il faudrait reprendre à la base le chantier stratégique en cours des évaluations internes/externes ce qui poserait d’importants problèmes de calendrier, de références, de méthodes, de cultures et de démotivation des acteurs.
• D’autre part, cette perspective, si elle donne l’impression de régler la question du médico-social, laisse pendante celle du social en rejetant on ne sait où (mais pas dans une instance cohérente et transversale) le traitement national des enjeux des établissements sociaux restant sous compétence des Conseils Généraux ou de l’État.
• De plus, un tel choix mettrait à mal toute harmonisation des systèmes d'information, élément capital pour une évolution de la situation.
La finalité d'une Haute Autorité de l'Action Sociale et Médico-sociale serait l'amélioration de la qualité de l'accompagnement des personnes. Pour y parvenir de façon efficiente, il semble nécessaire de regrouper les instances qui contribuent au diagnostic et à l'analyse des problématiques de fragilité et des besoins des populations. Un tel regroupement favoriserait enfin la construction d’une véritable intelligence collective sur les politiques d'action sociale et leur mise en œuvre.
Pour y parvenir, une telle agence pourrait regrouper trois grandes fonctions spécifiques et transversales aux établissements et services définis dans le périmètre de l’article L312-1 du CASF :
• La fonction d'observation, de développement et de mise en cohérence des systèmes d'information (avec les agences et organismes tels que l'ONED (Observatoire Nationale de l'Enfance en Danger) ou l'ONPES (Observatoire Nationale de la Pauvreté et de l'Exclusion sociale) ;
• La fonction d'évaluation et d'amélioration de la qualité des prestations (avec les agences et organismes tels que l'ANESM (Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et service sociaux et médico-sociaux) ou le Comité national pour la bientraitance et les droits des personnes âgées et des personnes handicapées) ;
• La fonction d'analyse de l’efficience des actions (avec les agences et organismes tels que la partie Médico-sociale de l’ANAP (Agence Nationale d’Appui à la Performance) ou l’ANSP (Agence Nationale du Service à la Personne).
Par la mise en œuvre intégrée de ces trois fonctions au sein d'une même agence, la Haute Autorité de l'Action Sociale - Médico-Sociale (H2ASMS) aurait pour objectif opérationnel d'appréhender :
• les besoins des personnes et des territoires ainsi que leur évolution afin d'ajuster l’offre ;
• la singularité des problématiques et leur évolution visant à renforcer la personnalisation des réponses;
• les systèmes d’information visant la consolidation des données, leur traitement cohérent et leur analyse prospective ;
• les activités et prestations constituant l’offre de services, visant une amélioration continue de la qualité ;
• l’adaptation et l'optimisation des moyens visant l’amélioration de l’efficience des interventions et la meilleure adéquation des financements aux objectifs visés.
Ces objectifs sont tous contenus dans la loi 2002-2, mais aussi dans la loi HPST et certains ne sont pas encore mis en place alors qu’ils sont essentiels. En fait, il s’agit d’amplifier et de radicaliser les objectifs de ces deux lois en permettant que le concept de « santé » ne se réduise pas à la seule dimension sanitaire. L’H2ASMS s’articulerait avec l’HAS pour assurer ensemble le "cure" et le "care".
L’H2ASMS pourrait être fondée sur le modèle de gouvernance décrit plus haut s’inspirant de l’actuelle ANESMS qui fait place de façon équilibrée à tous les acteurs et notamment aux usagers.
Cette nouvelle agence intégrante offrirait l’opportunité de réintroduire à la table de travail les Conseils Généraux. Ceux-ci doivent tenir une place importante dans la conduite de cette dynamique à engager et un rôle essentiel dans l’articulation du local avec les enjeux globaux de l’action sociale et médico-sociale, ce d’autant que l’acte III de la décentralisation confortera vraisemblablement leur rôle de chef de file, y compris pour le champ du handicap ne relevant pas de la sécurité sociale. Pour ce faire, un lien devra être réfléchi entre l’H2ASMS et des relais locaux au niveau des régions ou des départements.
Le champ social et médico-social présente la spécificité de contribuer à la santé (au sens de l'OMS) par l'accompagnement des personnes en situation de fragilité ou de handicap. Il s'inscrit dans un temps de vie et dans une implication des usagers qui n'est pas du même ordre que ce que nécessite la prise en charge sanitaire qui vise à la réduction d'un trouble en mobilisant une thérapeutique. Le social et le médico-social fondent leur technicité sur la relation à la personne, ce qui implique que les « bonnes pratiques professionnelles » soient essentiellement axées sur cette problématique.
Si le champ médical et le champ social et médico-social sont différents, justifiant des instances différentes, ils doivent néanmoins se doter d'une dynamique de politique publique, de procédures et de moyens qui en assurent leur complémentarité et leur articulation. Il est nécessaire, pour une vision globale et humaniste de la santé, de promouvoir une coordination des politiques de santé, de l'action sociale et des prises en charge et accompagnements médico-sociaux.
C'est pourquoi le GNDA prône la création d'une instance de coordination rassemblant les parties prenantes de la dirigeance de la Haute Autorité de Santé et de la Haute Autorité de l'Action Sociale - Médico-Sociale.
Cette instance ayant pour mission de définir les axes stratégiques communs aux deux secteurs et favorisant leur articulation et complémentarité. Ces axes stratégiques venant éclairer les travaux des deux Hautes Autorités.